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监理新表

时间:2016-05-03


表 A1

总监理工程师任命书
工程名称: 致: 兹任命 (建设单位) (注册监理工程师注册号: )为我单位 项目 编号:

总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

表 A2

工程开工令
工程名称: 致: (施工单位) 编号:

经审查,本工程已具备施工合同约定的开工条件,现同意你方开始施工,开工日期为: 年 月 日。

附件:工程开工报审表

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

表 A3

监理通知单
工程名称: 致: (施工项目经理部) 编号:

事由:

内容:

项目监理机构(盖章) 总/专业监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

表 A4

监 理 报
工程名称: 致: 由 方已于 年 月


编号:

(主管部门) (施工单位)施工的 日发出编号为 (工程部位),存在安全事故隐患。我 的《监理通知单》/《工程暂停令》 ,

但施工单位未整改/停工。 特此报告。

附件:□监理通知单 □工程暂停令 □其他

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式五份,主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构、城建档案管理机构各一份。

表 A5

工程暂停令
工程名称: 致: 由于 原因,现通 知你方于 年 月 日 时起,暂停 部位(工序)施工,并按下述要 (施工项目经理部) 编号:

求做好后续工作。 要求:

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A6

旁 站 记
旁站的关键部 位、关键工序 旁站开始时间 年 时 月 分 日


编号: 中建三局集团有限公司 年 时 月 分 日 施工单位

工程名称:武汉市妇女儿童医疗保健中心综合业务楼工程

旁站结束时间

旁站的关键部位、关键工序施工情况:

发现的问题及处理情况:

旁站监理人员(签字) 年 注:本表一式一份,项目监理机构留存。 月 日

表 A7

工程复工令
工程名称: 致: 我方发出的编号为 (施工项目经理部) 《工程暂停令》 ,要求暂停施工的 年 月 日 编号:

部位(工序), 经查已具备复工条件。 经建设单位同意, 现通知你方于 时起恢复施工。 附件:工程复工报审表

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A8

工程款支付证书
工程名称: 致: 根据施工合同约定,经审核编号为 后,同意支付工程款共计(大写) 写: 其中: 1.施工单位申报款为: 2.经审核施工单位应得款为: 3.本期应扣款为: 4.本期应付款为: )。 (施工单位) 工程款支付报审表,扣除有关款项 (小 编号:

附件:工程款支付报审表及附件

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A9


工程名称: 例会时间 建设单位: 参加单位 (签到表附后) 监理单位: 施工单位:






编号:

例会地点

主持人: 上次例会议定事项落实情况:

记录整理

本次例会要求(本栏不够附续页)

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表与会单位各一份,城建档案管理机构一份。如有不同意见,请在收到文件后 48 小时 内书面提出,否则即表示认可纪要内容,按纪要内容执行。

A10 编号:


工程名称: 监理单位: 建设单位: 施工单位:

理 月





















项目监理机构(盖章) : 总监理工程师(签字) :

报告日期:







(一) 工程 进展情况

1、形象进度

一、工 程进度 控制
(二) 本期 工程进度 控制方面 的主要问 题分析及 处理情况

2、实际进度与计划进度的对比

二、工 程质量 控制

1、分部分项工程验收情况

(一) 工程 2、材料、构配件、设备进场检验情况 质量情况 3、主要施工试验情况

(二) 本期 工程质量 控制方面 的主要问 题分析及 处理情况

(一) 本期 施工安全 评述

三、 安全 生产管 理的监 (二) 施工 理工作 单 位 安 全 生产管理 方面的主 要问题及 处理情况 四、 文明 (一) 本期 施工管 文明施工 理的监 情况 理工作 (二) 文明 施工管理 方面的主 要问题分 析及处理 情况 (一) 本期 投资完成 情况 (二) 已完 工程量与 已支付工 五、 工程 程款的统 造价控 计及说明 制 (三) 工程 量与工程 款支付方 面的主要 问题及处 理情况

(一)本期 合同及其他 事项的管理 工作情况

六、 合同 及其他 (二)合同 及其他事项 事项
管理方面的 主要问题及 分析处理情 况

序 号 1 监理例会

本 年 度 项 目 名 称 单位 次 次 条 次 家 件 件 件 次 次 次 次 次 次 本 月 累 计

开 工 以 来 总 计

审批施工组织设计(方案) 2 提出意见和建议 3 4 5 6 7 8 9 发出监理工程师通知单 (不含第 8 项) 审定分包单位 原材料审批 构配件审批 设备审批 发出工程暂停令 监理抽查、复试

10 监理见证取样 11 考察施工单位实验室 12 考察生产厂家 13 监理报告 14 工程计量支付签证

八、本期 监理工作 小结

九、下月 工作重点 及建议

A11















质 量 评 估 报 告
(监理单位)

工程名称:

监理单位:

总监理工程师:

监理单位技术负责人:

武汉建设监理协会监制

填 写 说 明
1、此评估报告可用于单位工程或分部工程质量验收。 2、此评估报告第三项工程质量验收情况中的各条的具体内 容应满足相应工程施工质量验收规范要求。

一、工程概况 工程名称,位置,主要结构形式,工程等级,主要工程量及造价。

二、工程各参建单位: 建设单位,勘察单位,设计单位,施工(总包及分包)单位,监理单位。

三、工程质量验收情况 1、单位(分部)工程质量所含分部(分项)工程的质量均应验收合格。 2、质量控制资料应完整。 3、单位(分部)工程所含分部有关安全和功能的检测资料应完整。 4、主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定。 5、观感质量验收应符合要求。

四、工程质量事故及其处理情况: 质量缺陷、质量事故的部位及状况。 处理方案(依据)及过程。 处理结果的复查。

二、工程概况 工程名称,位置,主要结构形式,工程等级,主要工程量及造价。

三、工程各参建单位: 建设单位,勘察单位,设计单位,施工(总包及分包)单位,监理单位。

五、竣工资料审查情况 工程竣工资料真实、全面、准确性及组卷的评价。

六、工程质量评估结论 对照相应工程施工质量验收规范提出监理评估结论

工程监理单位(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执行印章) 年 月 日

注:本表一式七份,项目监理机构、建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、质量监督机构、城建档 案管理机构各一份。

B1

施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称: 致: 我方已完成 查。 附件:□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 (项目监理机构) 工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审 编号:

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 月 日

专业监理工程师(签字) 年 审核意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B2

工程开工报审表
工程名称: 致: (建设单位) (项目监理机构) 我方承担的 请于 年 月 工程,已完成相关准备工作,具备开工条件,申 日开工,请予以审批。 编号:

附件:证明文件资料

施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 审核意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 审批意见: 月 日

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

表 B3

工程复工报审表
工程名称: 致: 编号为 件,我方申请于 附件:证明文件资料 (项目监理机构) 《工程暂停令》所停工的 年 月 日复工,请予以审批。 部位(工序)已满足复工条 编号:

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审核意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 审批意见: 月 日

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B4

分包单位资格报审表
工程名称:汉阳区十里铺村二期城中村改造(汉 City·武汉中央都会区)K7 地块 致: 经考察,我方认为拟选择的 (项目监理机构) 武汉怡丰基础工程有限责任公司 (分包单位)具有承担 条款的约 编号

下列工程的施工或安装资质和能力, 可以保证本工程按施工合同第 定进行施工或安装。请予以审查。 分包工程名称(部位) 桩基工程 分包工程量 地下室

分包工程合同额

合计 附件:1、分包单位资质材料

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 月 日

专业监理工程师(签字) 年 审核意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B5

施工控制测量成果报验表
工程名称: 致: 我方已完成 (项目监理机构) 的施工控制测量,经自检合格,请予以查验。 编号:

附件:1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表

施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 审查意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B6

工程材料、构配件、设备报审表
工程名称:武汉市妇女儿童医疗保健中心综合业务楼工程(门诊楼) 致:中工武大诚信工程顾问(湖北)有限公司 (项目监理机构) 于 2014 年 7 月 18 日进场的拟用于工程 门诊楼一层部位的 碳纤维浸渍胶、 碳纤维布、 灌注式粘钢胶 ,经我方检验合格,现将相关资料报上,请予以审查。 附件:1、工程材料、构配件或设备清单 材料名称 碳纤维浸渍胶 碳纤维布 灌注式粘钢胶 规格型 号 JS-TA TZ-300 JS-GA 生产厂家 北京坚石金结构工程科技有限公司 上海同正建筑材料有限公司 北京坚石金结构工程科技有限公司 出厂检验报 告 20141C01666 20141C00350 20141C01665 代表批 量 100kg 150 ㎡ 60kg 编号:

2、质量证明文件:厂家检验报告 3 份,合格证 3 份 3、自检结果:自检合格

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 注:本表一式三份,项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。 月 日

B7

报审、报验表
工程名称: 致: 我方已完成 附件:□隐蔽工程质量检验资料 □检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 (项目监理机构) 工作,经自检合格,请予以审查或验收。 编号:

施工项目经理部(盖章) 项目经理或项目技术负责人(签字) 年 审查或验收意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 注:本表一式三份,项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。 月 日

B8

分部工程报验表
工程名称: 致: 我方已完成 附件:分部工程质量资料 (项目监理机构) (分部工程),经自检合格,请予以验收。 编号:

施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 验收意见: 月 日

专业监理工程师(签字) 年 验收意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B9

监理通知回复单
工程名称: 致: 我方接到编号为 附件:需要说明的情况 (项目监理机构) 的监理通知单后, 已按要求完成相关工作, 请予以复查。 编号:

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 复查意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师/专业监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

表 B10

单位工程竣工验收报审表
工程名称: 致: 我方已按施工合同要求完成 请予以验收。 附件:1.工程质量验收报告 2.工程功能检验资料 (项目监理机构) 工程, 经自检合格, 现将有关资料报上, 编号:

施工单位(盖章) 项目经理(签字) 年 预验收意见: 月 日

经预验收,该工程合格/不合格,可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

表 B11

工程款支付报审表
工程名称: 致: 根据施工合同约定, 我方已完成 日前支付工程款共计(大写) 核。 附件: □已完成工程量报表 □工程竣工结算证明材料 □相应支持性证明文件 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 1.施工单位应得款为: 2.本期应扣款为: 3.本期应付款为: 附件:相应支持性材料 专业监理工程师(签字) 年 审核意见: 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 月 日 月 日 月 日 (项目监理机构) 工作, 建设单位应在 (小写: 年 月 编号:

),请予以审

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份;工 程竣工结算报审时本表一式五份,项目监理机构、建设单位、城建档案管理机构各一份、施 工单位二份。

B12

施工进度计划报审表
工程名称: 致: 根据施工合同约定, 我方已完成 准,请予以审查。 附件:□施工总进度计划 □阶段性进度计划 (项目监理机构) 工程施工进度计划的编制和批 编号:

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审查意见: 月 日

专业监理工程师(签字) 年 审核意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份

B13

费用索赔报审表
工程名称: 致: 根据施工合同 额(大写) 索赔理由: (项目监理机构) 条款, 由于 ,请予批准。 的原因, 我方申请索赔金 编号:

附件:□索赔金额计算 □证明材料

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审核意见: □不同意此项索赔。 □同意此项索赔,索赔金额为(大写) 同意/不同意索赔的理由: 月 日

附件:□索赔审查报告

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 审批意见: 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份

B14

工程临时/最终延期报审表
工程名称: 致: 根据施工合同 申请工程临时/最终延期 (项目监理机构) (条款),由于 (日历天),请予批准。 原因,我方 编号:

附件:1.工程延期依据及工期计算 2.证明材料

施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审核意见: □同意工程临时 /最终延期 月 日延迟到 年 月 ( 日历天 )。工程竣工日期从施工合同约定的 日。 年 月 日

□不同意延期,请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 审批意见: 月 日

建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份

B15

施工现场质量管理检查记录
工程名称: 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 自查结果: 检查结论: 项目负责人 检查项目 项目部质量管理体系 现场质量责任制 主要专业工种操作岗位证书 分包单位管理制度 图纸会审记录 地质勘查资料 施工技术标准 施工组织设计编制及审批 物资采购管理制度 施工设施和机械设备管理制度 计量设备配备 检测试验管理制度 工程质量检查验收制度 施工许可证号 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 主要内容 编号:

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 日 月

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注: 本表用于工程开工前对施工单位质量管理体系建立情况和每月对施工单位质量管理体系 运行情况的检查。本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。

B16

施工现场安全生产管理检查记录
工程名称: 工程名称 建设单位 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 自查结果: 检查结论: 检查项目 安全生产许可证 现场安全生产管理机构 现场安全生产规章制度 项目经理安全生产管理资格 专职安全生产管理人员资格和配备人数 特种作业人员特种作业操作证书 施工机械和设施安全许可验收手续 分包单位资质及安全生产许可证 应急救援预案 安全防护措施费用使用计划 项目专职安全生产管理人员 主要内容 编号:

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字)

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字)













注: 本表用于工程开工前对施工单位安全生产管理体系建立情况和每月对施工单位安全生产 管理体系运行情况的检查。本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构) (部位)混凝土浇筑准 9:00 时开始浇筑。

我方已完

地下室 D-N~D-K/D-11~D-17 轴底板

备工作, 自检结果如下表。 现申请于 本次计划浇筑强度等级为 C40 P6

2015 年 9 月 25 日 混凝土 2035

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构)

我方已完

D-6~D-14/D-B~D-F 轴地下室基础垫层 (2#楼主楼部分) 2015 年 9 月 6 日 100 立方

(部位) 混凝土浇筑准备工作, 自检结果如下表。 现申请于 9:00 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为 C15

混凝土

米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件: 开盘鉴定

1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构)

我方已完

D-6~D-14/D-B~D-F 轴地下室基础底板 (2#楼主楼部分) 2015 年 9 月 21 日 混凝土 2200 立方

(部位) 混凝土浇筑准备工作, 自检结果如下表。 现申请于 17:00 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为 C40P6

米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件: 开盘鉴定

1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构)

我方已完

D-11~D-17/D-N~D-K 轴地下室基础垫层 (1#楼主楼部分) 2015 年 9 月 10 日 90 立方米,

(部位) 混凝土浇筑准备工作, 自检结果如下表。 现申请于 9:15 时开始浇筑。 本次计划浇筑强度等级为 请审查批准。 C15

混凝土

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件: 开盘鉴定

1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构)

我方已完

D-11~D-17/D-N~D-K 轴负二层柱墙、顶板 (1#楼主楼部分) 2015 年 10 月 4 日

(部位) 混凝土浇筑准备工作, 自检结果如下表。 现申请于 19:00 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级分别为 板、地下室外墙) 混凝土均为 250

C55(柱墙) 、C40P6(顶

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件: 开盘鉴定

2份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构)

我方已完

D-11~D-17/D-P~D-K 轴地下室底板后浇带(1#楼主楼周边及

后浇带) (部位) 混凝土浇筑准备工作, 自检结果如下表。 现申请于 2015 年 9 月 凝土 12 18 日 9:00 时开始浇筑。 本次计划浇筑强度等级为 C20 细石混

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:
混凝土开盘鉴定 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构)

我方已完 浇带) 9 月 凝土

D-6~D-14/D-B~D-G 轴地下室底板后浇带(2#楼主楼周边及后

(部位) 混凝土浇筑准备工作,自检结果如下表。现申请于 2015 年 10 17 日 9:30 时开始浇筑。 本次计划浇筑强度等级为 C20 细石混

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:
混凝土开盘鉴定 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。 B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构) (部位) 混凝土浇 9:00 时开始浇

我方已完

D-6~D-14/D-A~D-B 轴地下室基础垫层

筑准备工作, 自检结果如下表。 现申请于 2015 年 9 月 9 日 筑。本次计划浇筑强度等级为 C20 混凝土 40

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:
混凝土开盘鉴定 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构) (部位) 混凝土 9:30 时开

我方已完

D-14~D-18/D-A~D-F 轴 地下室基础垫层

浇筑准备工作,自检结果如下表。现申请于 2015 年 9 月 17 日 始浇筑。 本次计划浇筑强度等级为 C20 混凝土 114

立方米, 请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:
混凝土开盘鉴定 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构) (部位) 混凝土 16:00 时开

我方已完

D-11~D-18/D-F~D-K 轴 地下室基础垫层

浇筑准备工作, 自检结果如下表。现申请于 2015 年 9 月 12 日 始浇筑。 本次计划浇筑强度等级为 C20 混凝土 96

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:
混凝土开盘鉴定 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B17

混凝土浇筑申请表
工程名称: 纽宾凯国际 社区-K7 地块 编号:

致:

中南工程建设监理有限公司

(项目监理机构) (部位) 混凝土 13:00 时开

我方已完

D-N~D-R/D-11~D-18 轴地下室基础垫层

浇筑准备工作, 自检结果如下表。现申请于 2015 年 9 月 13 日 始浇筑。 本次计划浇筑强度等级为 C20 混凝土 83

立方米,请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板 安装 混凝土开盘鉴定、混 凝土配合比 结果 合格 合格 合格 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 合格 合格 合格 检查人

附件:
混凝土开盘鉴定 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 审批意见: 审查结论:□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 月 日

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。 B18

施工单位通用申报表
工程名称:纽宾凯国际社区-K7 地块 编号:

致: 事由:

湖北中南工程建设监理公司

(项目监理机构)

地下室底板钢筋接头报验(直螺纹机械连接)

附件: 1、钢筋机械连接接头检验报告 5 份; (HRB400E :φ 16 φ 18 φ 20 φ 22 φ 25 各 1 组) 2、钢筋连接接头试件见证取样委托单 1份

施工单位项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 复核(查)意见: 月 日

项目监理机构(盖章) 监理工程师/专业监理工程师(签字) 年 月 日

注:本表一式四份,根据合同和监理要求又必须向监理机构提出的申请、报审、请示、申报 和报告等。本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
表 C1

工作联系单
工程名称: 致: 编号:

发文单位(盖章) 负责人(签字) 年 月 日

表 C2

工程变更单
工程名称: 致: 由于 工程变更,请予以审批。 附件: □变更内容 □变更设计图 □相关会议纪要 □其他 原因,兹提出 编号:

变更提出单位: 负责人: 年 月 工程量增/减 费用增/减 工期变化



施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字)

设计单位(盖章) 设计负责人(签字)

项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字)

建设单位(盖章) 负责人(签字)

注:本表一式四份,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

表 C3

索赔意向通知书
工程名称: 编号: 致: 根据施工合同 (条款)约定,由于发生了 事件,且 该事件的发生非我方原因所致。为此,我方向 (单位)提出索赔要求。 附件:索赔事件资料

提出单位(盖章) 负责人(签字) 年 月 日


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