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骨与关节结核的影像诊断

时间:2014-08-31


骨与关节结核的影像诊断

主要内容
脊柱结核
病理 临床表现

概 述

髋关节结核 膝关节结核

实验室、影像学检查
诊断、鉴别诊断 治疗

概述——骨与关节结核的特点
通过肺结核(人型结核菌),肠结核(牛型结核 菌)感染而形成,通过肺结核、肠结核,经血行性或 淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核 等尿路结核。 由于党和政府对社会人民的极大关心,对肺结核 预防的发达,抗结核药的应用,生活水平的 提高,近 年来我国结核病发生率正迅速下降,尤其在大都市, 肺结核几乎见不到,死亡率几乎没有。但 在经济发展 地区,如沿海西部及边远地区,结核病的发生率并没 有明显下降,且有抬头扩散的趋势。所 以,骨科医生 在诊断治疗中,要时刻想到骨关节结核;骨关节结核 在骨科领域及在感染疾病中,仍占着 非常重要的位置。

概述——骨与关节结核的特点
发病年龄:好发于儿童和青少年,30岁以下的占80%

概述——骨与关节结核的特点
?机体抵抗力下降:外伤、营养不良、过度疲劳

?好发部位:脊柱、膝、髋、肘关节(负重大、活 动多、易发生创伤部位)

概述——病理
单纯性滑膜结核 单纯性骨结核 全关节结核

结核性炎症典型病理组织像,由类上皮细胞及 淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞, 结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔 也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。

结核的典型组织像可见,由类上皮细胞和淋巴球构成的 多数结核结节,郎氏巨细胞,部分坏死灶。

病理组织像可见淋巴球浸润,明显的结核组织像,坏死骨

?起病缓慢 ?病变单发

概述—临床表现

?病变部位疼痛(初期不严重) ?浅表部位可查出肿胀、积液(关节梭形 肿胀) ?全关节结核:冷脓肿(病变部位积聚了多量脓液)

?冷脓肿破溃引起混合性感染,引流不畅引起高热

混合感染的X线像(骶髂关节 结核),有明显的反应性骨 硬化

概述——临床表现
?脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓
?产生肢体瘫痪

?病理性脱位、病理性骨折
关节腔粘连、纤维性强直

?后遗症 关节挛缩:屈曲挛缩、后凸畸形
肢体长度不等(儿童)

臀部脓肿 髋关节结核,男,34岁 多发瘘 孔(箭头所示)· 髋关节内收· 屈曲· 内旋· 下 肢短缩10cm。

概述——实验室
实验室
血常规:RBC, WBC, 血沉:加快,高者可达100mm/1小时。 病变静止和复发的指标

X线诊断:重要,但不能早期诊断。
充分掌握骨关节结核,脊椎结核 的X线特征。关节间隙狭窄,椎 间隙狭窄,骨结核,骨空 洞形成, 死骨阴影,脓肿阴影,椎旁纺锤 状阴影,脓肿钙化等。一般缺乏 反应性新生骨

概述——实验室、影像学检查
CT:可发现普通X片不能发现的问题,特
别是病灶周围的冷脓肿;死骨与病骨都能 清晰显示

MRI:对描绘病灶范围,特别是椎管内受
压的情况有 特殊的诊断 价值,但看骨质 破坏不 如CT。

概述——治疗
支持治疗

?全身治疗
抗结核药物治疗

全身治疗——药物治疗
异烟肼: 300mg晨顿服,2年以上

一 线 药 物

利福平:

450mg晨顿服,3月以上

肝毒性:肝功、保肝药

首 选 药 物

链霉素:

1g或0.75肌注 第Ⅷ 对脑神经毒性:神经性耳聋

对氨基水杨酸钠: 胃肠道反应

抗结核药物治疗——治愈标准
?全身情况良好:体温、食欲 ?局部症状消失,无疼痛 ?X线表现:脓肿减小、消失、钙化,病灶 边缘轮廓清晰

?3次血沉都正常
?起床活动正常:1年以上

概述——治疗
石膏固定 局部制动: 牵引 解除肌痉挛 减轻疼痛 防止病理性骨折、脱位 纠正关节畸形

?局部 治疗
局部注射:

单纯性骨膜结核:关节腔内注药 冷脓肿:避免反复穿刺抽脓,形成窦道

概述——治疗
易形成慢性窦道,为以后病灶清除带来困难 切开排脓:

指 征
?手术 病灶清除术 治疗

明显死骨大脓肿 窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高,全关 节结核,有脊髓受压表现

禁 忌 混合性感染:体温高,中毒症状明显 症 合并其它疾病,难以耐受手术
关节融合术

其它脏器结核处于活动期

其它术式

截骨术:矫正畸形

关节成形术:改善关节功能

脊柱结核——好发原因
椎体以松质骨为主,滋养动脉为终
末动脉,结核杆菌容易停留在椎体部

位。
整个脊柱中腰椎活动度最大(腰 椎—胸椎—颈椎)

脊柱结核——病理
中心型 易侵犯椎间隙,椎间盘破坏是本 边缘型: 病的特点,椎间隙变窄

脊柱结核——病理
椎旁寒性脓肿
后方进入椎管内压迫脊髓神经根 流注脓肿
腰大肌脓肿 髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿 大腿外侧

寒 性 脓 肿 转 归

脓肿触诊(髂窝脓肿)

脊柱结核——临床表现
?起病缓慢:低热、疲倦、消瘦、 盗汗、贫血 ?疼痛:最先出现症状,休息后缓 解,劳累后加重 神经枢刺激症状 颈椎结核 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽
不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲

腰椎结核 后期腰大肌脓肿流注
后凸畸形

Tuberculosis of the spine leading to gross deformity

脊柱结核——影像学检查
X线:骨质破坏,椎间隙狭窄为主
颈椎:椎前软组织影,气骨前移

寒性脓肿 胸椎:椎旁软组织影

腰椎:腰大肌阴影
CT:病灶、死骨、空洞 MRI:矢状位脊髓受压



4

,

5









MRI显示L4,5椎体破坏, 椎间隙变窄

CT显示椎体破坏和腰大 肌脓肿形成

脊柱结核——诊断、鉴别诊断
强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎

PLD
脊柱肿瘤

嗜酸性肉芽肿
退行性脊柱病变

脊柱结核——手术治疗
?切开排脓 ?病灶清除术 ?矫形术

脊柱结核并截瘫
发生率约10%,胸椎多见
发病机制

早期瘫痪:活动期
迟发性瘫痪:瘢痕组织形成,对脊髓产生环形压迫

弛缓瘫、痉挛瘫 临床表现 治疗:手术治疗 植骨

脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压

第4、5颈椎结核,治疗前后

髋关节结核——病理
单纯性滑膜结核

早期
单纯性骨结核
寒性脓肿 病理性脱位

髋关节结核——临床表现
?起病缓慢:低热、乏力、 ?中毒症状、儿童 ?跛行、寒性脓肿:产生窦道 ?病理性脱位 ?髋关节屈曲内收畸型
4字试验 髋关节过伸试验 Thomas征阳性

髋关节结核——影像学检查
?早期:局限性骨质疏松 ?进行性关节间隙与边缘性骨质破坏

髋关节结核——诊断、鉴别诊断
?暂时性滑膜炎
?股骨头骨软骨病 ?类风湿关节炎 ?化脓性关节炎

膝关节结核——病理
骨 膜 结 核 骨 质 破 坏
软 骨 板 脱 落 全 关 节 结 核 脓 液 积 聚 寒 性 脓 肿 慢 性 窦 道

膝关节结核——临床表现
?结核中毒症状

?血沉增快
?浮髌试验(+) ?膝部梭形肿胀

膝关节结核——影像学检查
?X线:髌上囊肿胀、局限性骨

质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀
?关节镜:活检

膝关节结核——治疗
?全身治疗+局部治疗 ?膝关节结核滑膜切除术 ?病灶清除术


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