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问题分析与解决案例

时间:2012-12-29


问题分析与解决案例
解决「问题」需要正确的方法 习惯上,当我们碰到「问题」时,最常用直接思考对策的方式去解决它,而很少去「分析 问题」及「探讨原因」,因此常因「问题」的定义不够清楚、客观,而做了错误的判断及 决策,以致延伸出更复杂的「问题」来。 成功者与失败者的差异,在于成功者能针对「问题」 、解决「问题」 ,而失败者常被「问题」 淹没。 ■「问题」有如冰山一角 小华是某国中资优班二年级的学生,下学期的成绩突然明显退步,班导师和家长都在奇怪小 华的功课是不是出了什么「问题」? 往往我们只看到「问题」的现象(浮出水面的一角) ,而忽略了「问题」发生的近因及远因, 其实那才是「问题」发生的最主要原因。

例如 :小华的成绩一下子比以前退步许多(呈现出的现象) ,可能的原因(近因)是因为参 加了太多的活动、上网时间太长...;其根本的原因(远因)可能是长期的睡眠不足、比较不 习惯新代课老师的教学方式...等。

■ 何时有「问题」 1.理想与实际差距太大 什么时候会有「问题」呢?所谓「问题」,指的是「当现状与标准或期忚发生了差距,有差 距就是遇到了问题」。也就是现在的表现,跟你当初想要的不一样,就是有「问题」。

例如 : 农产品的售价比预期的价格高,就是有「问题」 。原本, 高丽菜的行情是一公斤十元, 现在竟然有人要用一公斤二十元的的价格向农民购买, 这时候, 农民不应该认为有人愿意出 高价而高兴不已,反而应该想想,高丽菜现在可以卖到一公斤二十元的行情,为什么自己不 知道?是不是被中间商剥削了﹖

2.未能达到进度 例如 :一件工作的作业流程最少需要三天完成,加上一天的弹性时间,总共是四天的标准 范围。有一次,同样的工作却花了六天,这种进度严重落后的现象, 就是一种问题。

3.事情到了无法控制的状况 例如 :一对即将结婚的新人,因为对结婚的各种礼仪、习俗有不同看法,且各自坚持己见, 僵持不下, 结果使得「问题」持续扩大到无法控制的状况, 最后爱人变仇人,婚也结不成了。

例如 :口蹄疫疫情是由空气传播开的,当全面爆发口蹄疫时,事情就已到了无法控制的状 况了。

【问题解决的流程】 当我们观察到或发现到一些异常现象时,必须依据下列流程一一检视 :

这个「问题」对我们的影响是什么? 目前的状况及愿景如何? 为什么会发生这个「问题」? 这个「问题」最重要的原因是什么?

我们要达成什么目标? 阶段的目标为何?

如何改善异常? 如何控制发生异常的原因? ■处置 : 「问题」发生立即采取的措施 ■治标 :解决「问题」的手段 ■治本 :避免「问题」再发生的方法

我们如何得知「问题」已获改善? 如何预防「问题」再发生?

■正确的定义「问题」 定义「问题」就是要澄清事实。对所发生的事件,能够清楚的叙述、分析、解释,并加以分 类、列明,且做全盘性的了解之后,才能正确的定义「问题」 。

1.使用 4W2H 去思考 定义「问题」时,必须尽可能保持客观、明确及简洁,如果可能,要以定性(如呈现 某种固定状态)及定量(如多少固定数量)的方式来表示,以明确表达期忚得到什么结 果。通常,定义「问题」时,可以采用 4W2H 的方法来进行。 ●What :什么事、物 ●When :何时发生、发生时机 ●Where:在何处发生、地点与位置 ●Who :与谁有关、对象与执行者 ●How :如何发生的、发生的形式 ●How many/much :发生的次数、 数量或程度 例如 : 「阿美最近吃得比较少,好象在减肥的样子。 」

若改成 4W2H 的方式叙述, 则变成:王小美 「 (Who) 在家里 (Where) 实施减肥计划 (What) , 以节食和吃减肥药的方式,一年(When)进行 5 次(How many)减肥运动,希忚能永远 保持健康的身体及美好的身材(未来期忚)」 。

例如 : 「一号滤油机漏油了,滤油厂内的地上到处都是油。 」改以 4W2H 的方式叙述,则变 成: 「王领班 (Who) 发现三天前开始交班到现在(When), 发现一号滤油机漏油了 (What) , 而且油是从出渣槽 (Where) (How) 每一工作班次漏油约五至十加仑 渗出 , (How many)」 。

2.「不正确」的「问题」 陈述如果说明「问题」时,是用下列的方式来表达,就可能无法将问题正确地呈现 出来。

● 用疑问句 ● 用「缺乏……」的字眼 ● 隐含解决方案 ● 主观性的陈述 ● 描述的内容抽象模糊,没有可以观察到的行为 ● 用否定句叙述

例如 :某国小教师组成的划龙舟队伍,参加比赛获得最后一名,不晓得是不是赛前的练习 不够(疑问句) 、缺乏默契、队员不听队长的口令(主观性陈述) 、彼此有心结(抽象无法观 察) ,还是他们根本就不想参加这项活动(否定句) ,表现得很失常,他们应该好好挑选参加 的队员才是(隐含解决方案) 。

3.「正确」的「问题」陈述 要将「问题」加以正确地叙述,必须包含以下几个要素 : ● 对象明确 ● 具体说明人、事、时、地、物 ● 可观察到的 ● 可验证的(有数据佐证) ● 要能明确表达不想接受的状态 (环境、条件、事件、行为)

例如 :顾客(人)因为打电话来询问,却未能得到立即的回复,或是一再转接,或是中途 断线,导致抱怨连连(可观察到的事) ,结果上个月(时)总共接到十封顾客的抱怨信(数

据佐证) 。

例如 :这个月(时)顾客(人)对客服部售后服务的抱怨次数(事) ,比上个月多出 50% (数据佐证) 。

■寻找「问题」产生的原因和结果 问题的现象出现后,首先应该讨论的是:「现在发生什么事?」 尽可能地扩大问题发生的可能原因,再从这些原因中,去判断及分析最有可能的原因(由扩

散到收敛),藉以评估及澄清现况;而且要了解,为什么这是一个「问题」?是否真的影响 到效率或品质?这个「问题」解决之后,是否会再度发生? 1.「问题」检讨 :可从两方面来进行 (1)影响性─指如「问题」继续存在,结果会如何? 这其实是对整个「问题」的严重性做探讨。假设「问题」的产生,不只是一个问题,而是 有好多个问题共同形成的,这时,就必须了解各个问题的影响程度,然后在有限的资源中, 决定解决各个问题的优先级。 例如 :台湾的股票市场中,常存有金融信息不透明、政府资金介入时点不佳......等 现象,若这些现象不解决,会有什么影响? ● 可能会影响我们成为亚太金融中心的目标。 ● 在加入 WTO 之后,可能会影响外资来台湾投资的意愿。 解决的方法 :可以先从公开各上市上柜公司的资料、或成交信息透明…等先着手。

(2) 控制性─问题的可控制程度通常可分三个层次 : ●「完全可控」的问题型态。就是你想改变就可以改变的问题 例如 :你迟到了,而你对「问题」的描述是「出门太晚」 ,这种「问题」是你自己就可以解 决的,只要早点出门, 「问题」就可以解决。

●「部分可控」的问题型态。指可以透过自己和别人共同解决的问题 例如 :如果对「问题」的描述是: 「对路况不熟」 ,路况不熟并不是你自己可以完全控制的, 解决的方式是在事前向熟悉路况的人询问、收集地图或请人详细说明,以了解路况。

●「完全不可控」的问题型态。 例如 :如果你对「问题」的描述是 : 「交通紊乱」 ,你并非总统,也不是行政院院长或交通 部长,对于交通紊乱这种「问题」 ,既无控制权,也无影响力,所以你就无法解决。

2.「问题」的发掘 (1) 单纯状况 如果「问题」在十分单纯的情况下发生,就可直接进入「问题」,确认步骤,并寻求因与对 策。 (2) 复杂状况 「问题」发掘的基础,是有什么原因就可能会发生什么样的结果(因果思考模式)。而「问 题」发掘技术的逻辑,是保留可以支持事实的推论,舍去不能支持的部分,此种方式将使参 与的成员,能以有系统及客观的方法,来使用经验及判断力。 例如 :王小美 1 年来实施 5 次减肥计划,减了 5 公斤后,随即于 1 个月内又恢复原来的体 重。以王小美减肥老是不成功为例,可定义出王小美的「问题」完全是可以控制的,只要自 己肯努力就可以解决的「问题」 。

主题会 :王小美减肥老是不成功。 「问题」描述 :王小美 1 年来实施 5 次减肥计划,共减了 5 公斤后,随即于 1 个月内又恢 复原来的体重。

影响 :1.健康状况不良。 2.对自己身材没信心。 3.导致忧郁症。 「问题」的检讨 :完全可控。 未来期忚:永远保持美好身材。

■ 分析原因 主要的目的乃是以阶段(一) 「确认并定义问题」所选出的「问题」 ,做为叙述的主题,找出 重要且有意义的原因。在此所描述的过程是以扩张与收敛的观念,去找出「问题」表面及背 后的重要原因,进行原因分析后,再列出优先解决顺序。亦可用冰山的概念图,由上而下找 出近因及远因。

例如 :王小美减肥老是不成功,近因可能发生的是不运动、饮食习惯不良、减肥药 无效,远因则可能是遗传造成或是意志力不够。

■ 设定目标 此阶段的主要目的,乃是针对阶段(二)中所选出的重要原因,做目标设定的工作,也就是 以定性及定量的方式, 将那些重要原因加以描述, 并清楚衡量可行性的计划, 以消除目前 「问 题」的状况。

目标的设定,有两种类型: (1)量化目标 :可以用量化数据来统计的指针。 例如 :身高、体重。 (2)非量化目标 :难以用量化数据来表达的状态。 例如 :美好的身材。 目标设定后就必须针对目标,拟定初步的衡量计划,针对各目标项目提出定义、阶段达成程 度、数据如何搜集整理等内容。 例如 :王小美减肥老是不成功,在了解可能的近因及远因之后,就要针对「问题」去设定 目标及拟定初步衡量计划。

近 因 (1.)不运动 (1.)遗传造成

远 因

(2.)饮食习惯不良

(2.)意志力不够

(3.)减肥药无效 目标 :A. 定量目标 : (1.)1 个月内减少 5 公斤 (2.)3 个月内减少 10 公斤 之后永远维持体重 B. 非定量目标 : 体态轻盈、减少忧郁症、 身体健康、增加自信心。 初步衡量计划 A. 衡量方式 : 家庭用体重计,置于大门口,每天上班前及回家时即衡量。

B. 资料搜集方式 : 记录每天上班前及回家时衡量的体重,并贴在家门口。 ■ 拟定解决方案 「问题」解决方案的目的,乃是选择最有效的解决方式,跳脱思维的框框,以幽默、敏捷及 避免负面批评的「脑力激荡」方式,来产生创造性的可能解决方案。 经过「原因分析」的程序,就可找到「重要根本原因」。而「对策拟定」就是要针对这些「重 要根本原因」来思考,如何把原因移除,以达成所设定的目标;或让原因即使继续存在,也 不会造成负面影响。 也就是说,要去思考「要采取什么行动,让原因被移除。 」或「原因虽然没被移除,但影响 不会发生。 」

例如 :以王小美减肥老是不成功为例,小美召集了几位好友,大家集思广益替王小美提意 见,针对王小美要达到减肥的目的,展开可行的对策。 经几位好友的脑力激荡后,以系统图展开解决减肥问题的对策。 附注 :系统图系为达成目标或解决「问题」 ,以「目的-手段」做有系统的展开,以寻求出 最适当手段的方法。

系统图例 :是用「手段」达成「目的」 ,用「次手段」达成「次目的」的品质手法。 手段/次目的 走路、跑步 运 动 游泳 摇呼拉圈 骑脚踏车 不吃宵夜 不吃零食、甜点 控制饮食 增加蔬菜量 吃减肥药 次手段

手段/次目的 三温暖 塑身中心 推脂按摩 吃 减 减肥茶 让你酷药丸 减肥糖 肥 药 窈窕咖啡 针灸 手 术 抽脂 截短小肠

次手段

■ 解决方案的优先级 现在必须对所提出的解决方案做评估,评估的项目为可行性、难度性、成本性、时 间性、风险性等、效益性,依成效可排出优先级。 ■ 决策分析必须注意的事项 1.首先必须针对「问题」解决的目的拟定对策。 2.其次要了解决策的限制,即必要条件,任何不符合必要条件的因素都必须删除, 其目的即在事先过滤容易或可能失败的选择方案。 3.在决策评估之前, 必须通过决策限制的审查。 对于配套措施的需求 (即充分条件) , 宜尽可能将此需求量化,以利找到对策。 4.当决策选定了以后,还要针对此决策所有可能产生的负面影响做一评估,对策评 估表(王小美针对达成减肥目的所采取行动/手段)

项目 行 动 权重 走路、跑步 游泳 运 动 摇呼拉圈 骑脚踏车

成本性 时间性 效益性 风险性 总分 43 5 3 5 3 46 5 3 5 3 63 5 5 3 3 59 5 5 5 5 20 16 18 14

成效的优先 级 1 3 2 4

项 行 动 权 重



成本性 时间性 效益性 风险性 总分 43 5 5 3 3 1 1 46 5 5 3 3 1 1 63 5 5 3 3 3 3 59 5 5 3 3 3 1 20 20 12 12 8 6

成效的优先 级 1 1 5 5 7 8

不吃宵夜 控 制 不吃零(甜)食 增加蔬菜量 吃减肥餐 三温暖 上塑身中心 推脂按摩

饮 食

项 行 动 权 重



成本性 时间性 效益性 风险性 总分 43 1 1 1 1 1 1 1 46 3 3 3 3 1 1 1 63 3 3 3 3 3 5 5 59 3 5 3 3 1 1 1 10 12 10 10 6 8 8

成效的优先 级 6 5 6 6 8 7 7

减肥茶 吃 减 肥 药 让你酷药丸 减肥糖 窈窕咖啡 针灸

手 术

抽脂 截短小肠

【王小美减肥不成功评估后的对策方案】 问 题 要 因 策



走路、跑步 不 近 因 运 动 游泳 摇呼拉圈 骑脚踏车 不吃宵夜 不吃零食、甜点 饮食习惯不良 (治标) 增加蔬果量 吃减肥餐 减肥药无效 遗传造成 远 因 意志力不够 (治本) 换减肥产品 换方式(如胶带减肥法吃减肥代餐) 调整体质 告诉好友帮忙监督 与人打赌 到处贴胖子难看照片 随身携带过胖造成健康伤害的照片

■ 选择最好的方案 经过好友运用「问题」分析与解决的手法后,归纳出王小美要达到减肥的目的,使用饮食 控制及运动是最有成效的执行方案,好友使用甘特图订出王小美一个月的执行表。 ■执行、衡量、追踪、控制 王小美经过四周确实的努力执行之后,共减了 3 公斤,成效卓越。王小美已养成每天过磅 做衡量的习惯,如有体重上升现象,立即追踪原因改善,并将这些动作变成一种生活习惯, 使自己的体重控制在标准范围内。

【品質檢驗站】 陈厂长上周五例行巡视厂房,发现第三生产线滤油机下方有一块沾满油污的抹布,陈厂长不 以为意,以为是维修班的同仁在维修工作完成后,忘记将抹布收拾好,吩咐一旁的王领班将 抹布收好。 这个月底是公司周年庆,陈厂长为了激励工厂员工的士气,办了许多活动,其中最有成效的 就是整洁月比赛。各生产线间互相评比绩效,结果王领班所领导的第三生产线夺冠,陈厂长 除了嘉奖外,还特地到第三生产线向同仁致意。 在视察过程中,陈厂长对于滤油机下方新装置的容器感到很纳闷,当场问王领班,为何要在 滤油机下方装这个容器,王领班得意地向厂长报告他的杰作,他说在厂长视察之前,滤油机 就已经会漏油,厂长上次看到的抹布就是拿来擦拭地上的漏油,但是漏油情形愈来愈严重, 所以就请总务课找来大小适合的容器装在滤油机下方,这样地上就不会出现脏污的现象。 虽然王领班讲得得意洋洋,但厂长听了却觉得事态严重,因为滤油机漏油不但会影 响机器的正常运转温度,作业员还要经常注意油量,随时添加机油,便无法专心操 作机器,反而会造成产品不良率升高。 因此,厂长立即下令要总务课联络维修厂商进行检修,技术人员检修后回报,说明 这是密封的垫圈老化所造成的漏油,只要更换新品即可解决这样的问题,此时王领 班站出来说,垫圈在去年 2 月才刚更换,因为垫圈的使用寿命有 3 年以上,所以从 来没想过会有垫圈老化的问题。 仔细追究垫圈的采购流程时,发现公司采购及验收的过程都按标准程序,再追查下

去,发现原来是库存管理出了问题,负责的小王因为没有采先进先出的出货方式所 造成。根据进货纪录,这个老化的垫圈已经在仓库中待了 5 年,且存放时放在最下 层,因为长久受到挤压,以致垫圈变形与老化。找出根本原因之后,李厂长要求总 务课课长一周内提出仓库管理的改善计画,从此以后工厂内就再也没有发生类似事 件。 【品质检验站解说】

1. 滤油机漏油是造成生产线产品品质不稳定问题的 现象 近因 远因。

专家的话 :问题有如冰山一角 人们对问题的发觉,常常是根据自己当下所看到的异常现象来做判断,在这个案例中,不仅 是王领班,即便是陈厂长,一开始都误以为滤油机下方的那块沾满油污的抹布,就是问题所 在。谁又会想到,在一块脏抹布的背后,会牵涉出这么严重的仓库管理问题?因此,面对异 常现象时,必须发挥抽丝剥茧的耐心与态度,把真正的问题点找出来。

2. 事件中,滤油机漏油是属于何种问题? 完全可控 部分可控 完全不可控。

专家的话 :问题是可以控制的 从事生产线工作,镇日与机器为伍的人应该有个观念 :机器这种东西,不会、也不应该出 现没来理由的异常现象。就好比汽车会漏油,可能是煞车器出问题,或是油箱有裂等等,会 出现这些状况,可能是平日的保养工作没做好,或是不当驾驶所致,这些都是平日可以防范 于未然的。就像滤油机之所以会漏油,查出的原因竟是密封的垫圈老化所致,这个问题其实 是可以避免并加以控制的,因为老化的垫圈是因为仓库未做先进先出的管理,以致垫圈在仓 库里积压了五年,只要平日的库存管理做得好,就不会有老化的垫圈出现的情形,更不会造 成滤油机漏油的事件发生。

3. 下列何者是正确问题陈述? 王领班发现一号滤油机从今天早上交班后就开始漏油,每小时约漏 1 公升。 一号滤油机漏油了,滤油机附近的地上到处是油渍。 一号滤油机从昨天漏油漏到现在,似乎没有停的迹象。 专家的话 :需要正确的陈述问题 唯有将问题予以正确无误地陈述出来,才能确保后续的解决方案是可行且有效的。问题的

陈述,目的在澄清事实真相,因此,说明问题时,应尽可能地数量化,时间、地点、人物 要交代清楚,避免模棱两可的字眼,最重要的是不能妄下断语,以免误导问题的判断,与 解决方案的选定。

4. 解决问题的过程中,何者是最重要的关键因素? 问题分析与解决的技巧 严格的日常维修制度 问题意识。

专家的话 :问题需要去发掘与检讨 解决问题之前,必须先确定问题是什么,而后才能加以有效解决,这两者都需要相当的技巧 与方法。错误的方法,会误导问题的发掘与确认,一旦目标错误,所发展出来的解决方案, 也必定无法对症下药。

5. 漏油事件中需要采取何种措施,才能防范相同的问题再次发生? 装置合适的容器盛装漏油 确实执行仓库管理的改善计划 专家的话:彻底的执行、衡量、追踪与检讨 漏油事件背后的根本原因,是工厂库存管理出了问题,解决之道,自然是先从仓库的进、出 货流程加以控管做起。而管理是持续不断的改善过程,任何管理方案一旦付诸执行,必须定 期追踪成效,藉以机动调整,以形成良性循环,如此,才能确保相同的问题不会再发生。 更换新的垫圈


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