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中小学教师心理健康状况调查问卷

时间:2014-07-09


中小学教师心理健康状况调查问卷
姓名 任教年级 性别 年龄 是否担任班主任 任教学科

近年来,学生的心理健康已引起学校和社会的广泛关注。然而,与学生心理 健康密切相关的教师心理健康问题却尚未引起普遍的重视。为此,市教科所对我 市中小学教师开展了本次心理健康调查,以关注广大教师的心理健康状况。 请各位老师仔细阅读每一条,根据自己最近一星期内的感觉,在相应的方格 内划一个“√” 。逐条填写不要遗漏,每一项只能划一个“√” 。自我评定分为五 个等级: 1. 无:自觉并无该项问题(症状); 2. 轻度:自觉有该问题,但发生得并不频繁、严重; 3. 中度:自觉有该项症状,其严重程度为轻到中度; 4. 5. 偏重:自觉常有该项症状,其程度为中到严重; 严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重。

每个等级对应 1—5 分,最后请各位老师计算出总分。 条目 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 头痛 神经过敏,心中不踏实 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 头晕或晕倒 对异性的兴趣减退 对旁人责备求全 感到别人能控制您的思想 责怪别人制造麻烦 忘性大 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 容易烦恼和激动 胸痛 害怕空旷的场所或街道 感到自己的精力下降,活动减慢 想结束自己的生命 听到旁人听不到的声音 发抖 感到大多数人都不可信任 无 轻度 中度 偏重 严重

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.

胃口不好 容易哭泣 同异性相处时感到害羞不自在 感到受骗,中了圈套或有人想抓住您 无缘无故地突然感到害怕 自己不能控制地大发脾气 怕单独出门 经常责怪自己 腰痛 感到难以完成任务 感到孤独 感到苦闷 过分担忧 对事物不感兴趣 感到害怕 您的感情容易受到伤害 旁人能知道您的私下想法 感到别人不理解您、不同情您 感到人们对您不友好,不喜欢您 做事必须做得很慢以保证做得正确 心跳得很厉害 恶心或胃部不舒服 感到比不上他人 肌肉酸痛 感到有人在监视您、谈论您 难以入睡 做事必须反复检查 难以做出决定 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 呼吸有困难 一阵阵发冷或发热 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 脑子变空了 身体发麻或刺痛 喉咙有梗塞感 感到前途没有希望 不能集中注意力 感到身体的某一部分软弱无力 感到紧张或容易紧张 感到手或脚发重 想到死亡的事 吃得太多 当别人看着您或谈论您时感到不自在

62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90.

有一些不属于您自己的想法 有想打人或伤害他人的冲动 醒得太早 必须反复洗手、点数 睡得不稳不深 有想摔坏或破坏东西的想法 有一些别人没有的想法 感到对别人神经过敏 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 感到任何事情都很困难 一阵阵恐惧或惊恐 感到公共场合吃东西很不舒服 经常与人争论 单独一人时神经很紧张 别人对您的成绩没有做出恰当的评价 即使和别人在一起也感到孤单 感到坐立不安心神不定 感到自己没有什么价值 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 大叫或摔东西 害怕会在公共场合晕倒 感到别人想占您的便宜 为一些有关性的想法而很苦恼 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 感到要很快把事情做完 感到自己的身体有严重问题 从未感到和其他人很亲近 感到自己有罪 感到自己的脑子有毛病 分

91. 总


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